Scheda di adesione Abitare i margini 2011

Attraverso la compilazione di questo modulo potrete prenotarvi per la partecipazione al corso di formazione Abitare i margini 2011. In caso di problemi tecnici potete fare riferimento a Giuseppe Parente, attraverso i seguenti contatti: scuola@libera.it - 06 69770325.

There are 18 questions in this survey.

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Riferimenti insegnante/educatore

*Nome

*Cognome

*Dug

esempio: via, viale, strada, largo, piazza, ecc.

*Indirizzo

indirizzo richiedente

*Numero civico

*Cap

codice di avviamento postale (per le città capoluogo suddivise in zone postali inserire il cap di zona e non quello generico)

*Città

*E-mail

e-mail personale del richiedente

*Telefono

preferibilmente un numero di cellulare

Riferimenti dell'istituto scolastico di provenienza

*Ordine e grado della scuola di provenienza

Choose one of the following answers

Scuola primaria
Scuola secondaria di primo grado
Scuola secondaria di secondo grado
Other:

*Nome della scuola

*Indirizzo della scuola

formato: via/piazza nome, civico - cap città

*Telefono scuola

formato: prefisso-numero

Fax scuola

formato: prefisso-numero

*E-mail scuola

Pernottamento ed esigenze

*Pernottamento

Choose one of the following answers

Esigenze particolari

(intolleranze alimentari, problemi di mobilità, ecc.)

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